A. 정상분만 :
(제4장 참조) 자궁의 수축력과 궁극적으로는 산모의 노력으로 골반을 빠져 나오려는 적젏고 지속적인 자궁 경부의 개대와 선진부의 하강이라 볼 수 있다.
이는 프리드만 곡선으로 요약해 볼 수 있다.

B. 난산 :
어려운 진통 혹은 분만이며 태아의 이상, 산모 골반의 협착, 혹은 자궁 수축의 이상 등이 난산을 유발할 수 있다.
난산의 모든 제왕 절개의 28%를 차지한다고 한다.

1. 아두골반 불균형
a. 절대적 아두 골반 불균형
태아의 머리크기가 산모의 콜반크기보다 큰경우는 놓여있는 위치와는 상관없다.
b. 상대적 아두 골반 불균형
부동고정위, 혹은 태아두위의 신전 등으로 인해 태두의 골 직경이 산모의 골반을 통과하기가 상대적을로 어려운 경우

2. 분만 제1기 이상 : 모든 두정위 분만의 8~11%에서 오게 되는데 다음과 같다.
a. 잠복기 지연 :
초산부에서는 20시간 이상 그리고 경산부에서는 14시간 이상 잠복기가 길어질 때를 말한다.
b. 활성기 지연
자궁경관이 4cm 열린 이후 초산붕서 시가낭 1.2cm 미만 그리고 경산부에서는 시간당 1.5cm 미만으로 열리는 경우를 말한다.
c. 이차적 자궁 경부 개대의 정지 :
자궁 경부가 4cm이상 열린 뒤 적절한 강도의 자궁 수축이 있음에도 불구하고 2시간이 지나도 더 이상 자궁경관이 열리지 않는 경우 진달할 수 있다.

3. 분만 제1기 이상은 모든 두정위 분만의 8~11%에서 오게 되는데 다음과 같다
a. 하강 지연 :
초산부에서는 시간당 1cm 미만 그리고 경산부에서는 시간당 2cm 미만을 하강하는 경우를 지칭한다.
b. 이차적 하강의 정지 :
1시간뒤에도 전혀 하강이 이루어지지 않는 경우를 말한다.

II. 만출력 이상
A. 진통의 활성기
진통의 활성기에는 자궁 수축력의 진폭이 25mmHg에서 75mmHg사이이고 2분에서 5분간격의 주기를 갖고 있다. 이는 Montevideo Unit 100에서 400에 해당하는 값이다.
분만 제2기에는 산모의 노력으로 태아의 하강을 촉진시킬 수 있다. 산모의 노력으로 태아의 하강을 촉진시킬 수 있다. 산모가 노력만 잘하면 압력은 100mmHg를 넘으므로 자궁의 수축력은 분만 제2기에는 그리 중요하지 않고 자궁의 수축 빈도가 중요하며 대개는 2 내지 3분 간경이어야 한다.

B. 원인 및 치료
1. 잠복기 지연:
아두 골반 불균형과 관계가 없으며 주산기 예후에도 악영향을 끼치지 않으며 이로 인해 분만이 어려울지 예측하기도 힘들다. 명백한 이유는 아직 밝혀지지 않았으나 진정제나 마취의 투여가 관련이 있다는 보고가 있다.

2. 활성기 지연
과다한 진정제나 마취의 투여가 관련이 있을 수 있으며 아두 골반 불균형이 증가하며 30%를 차지한다. 또한 태아의 태위 이상도 증가할 수 있다.

3. 이차적 자궁 경부 개대의 정지
지연 분만에서 증가하며 심한 경우의 50%에서 아두 골반 불균형이 생기며 태아의 태위 이상도 흔하다.

4. 하강 이상
종종 자궁 경부 개대의 이상과 동반이 되며 동일한 원인을 갖고 있다. 산모의 만출하조자 하는 노력또한 중요하며 국소 마취나 신경 근육계의 질환으로 인해 올 수 있다.

III. 태아의 태위 및 발육 이상에 따른 이상
A. 정의
태아의 위치, 크기, 구조로 인한 문제로 적절한 자궁 수축에도 불구하고 태아가 산모의 골반을 통과하는 것이 어려운 경우를 지칭한다.

B. 원인
1. 태위의 이상
a. 태위가 종위가 아닌 경우(예를 들면 횡위나 견갑위) 320 분만 당 하나로 발생한다.
b. 두정위가 아닌 경우 산모의 골반을 관통하는 태아의 직경이 커져서 상대적인 아두 골반 불균형(CPD)을 일으킬 수 있다.
c. 후두후위도 난산의 원인이 될수 있다.
d. 복합 태위는 손이나 다리가 두정위를 따라 탈출될 때 일어난다.
e. 선진부의 부동고정위도 골 직경을 증가시킨다.

2. 태아 거대증
아두가 크고 덜 무르고 따라서 체중이 많이 나가는 이유뿐만이 아니라 견갑골이 커서 골반의 출구에 꼭 끼어 나오지 못하는데 그 이유가 있다.
영향을 미치는 요인
(1) 산모 자체가 큰 경우
(2) 경산부
(3) 산모의 당뇨병
(4) 산모 비만
(5) 산모의 체중이 많이 증가한 경우
(6) 과숙아

3. 태아 구종의 이상
뇌수종이나 종양, 복수, 팽창된 방광으로 인한 복부의 팽만, 결합 쌍생아등이 있다. 이는 산전 초음파의 활용으로 진단할 수 있다. 산전 초음파 검사가 이상하거나 선진부가 진통 중에도 계속 내려오지 않는 경우에도 초음파 검사를 할 수 있다.

c. 치료
1. 태위의 이상이 있는 경우
a. 황위나 안면위 혹은 이후위 : 질식 분만을 할 수 없다.
b. 두정위나 부정측정위 : 상대적인 아두 골반 불균형을 초래할 수 있으므로 mannual이나 forceps로 태아의 선진부를 회전시켜야 할 수도 있다. 만약 실패하거나 이런 기술을 가지고 있지 못하면 제왕절개술을 시행해야 한다.
c. 후두후위 : 분만 제2기를 1시간 내지 2시간 정도 연장시켜 궁극적으로 하강정지를 일으킬 수 있다. 만약 머리가 후두전위로 회전하게 된다면 분만은 정상적으로 일어날 수 있다.
d. 복합 태위 : 대개는 저절로 해결되나 간혹 빠져나온 사지를 도로 제자리로 넣어야 하는 경우가 있다.

2. 태아 거대증이 있는 경우
a. 질식 분만이 가능한지 임상적으로 골반을 면밀히 관찰해야 한다.
b. Muller-Hills Manuver : 아두 골반 불균형(CPD)이 난산의 원인인지를 알아보는 방법으로 이는 fundal pressure를 가했을 때 선진부가 쉽게 내러오는 느낌이 있으면 아두 골반 불균형이 난산의 원인이 아니라는 것을 시사한다.
c. 당뇨병을 가진 산모의 경우 : 태아의 체중이 4500 g 이상으로 측정된 경우에는 견갑성 난산의 위험때문에 혹자들은 제왕절개술을 선호하기도 한다.

3. 양막 절개술, oxytocin 등의 적극적인 치료 :
초산부의 분만 지역 혹은 분만 정지에 있어서 제왕절개술을 피하는데 도움이 될 수 있다. 그러나 일단 이사의 pitocin주입이나 forceps delivery를 피학 제왕절개술을 하여야 한다.

4. 결합쌍생아이나 태아의 종양이 있는 경우
a. 제왕절개술이 필요할 수 있다.
b. 뇌수종이 태아 거대증과 두반이 되면 제왕절개술을 하여야 한다.
c. 뇌수종이 심한 경우에는 needle aspiration(두개천자)을 시행할 수 있으나 태아가 사산될 위험이 있으므로 매우 심한 경우 부모의 상담 및 동의를 구한 뒤 실시하는것이 바람직하다.
d. 태아의 복수, 방광 팽만, 그리고 다른 낭성 종괴는 needle asiration을 피해야 하는 경우가 있는데 이경우 제왕절개술과의 위험도를 잘 따져 보아야 하겠다.

5. 난산의 치료과정 중 위험도
a. forceps delivery로 인한 손상, 감염, 뇌출혈, 두개골 골절, 견갑 난산등으로 사망할 수도 있다.
b. 산모 또한 자궁 하부가 얇아져서 자궁이 파열될 수도 있고 압려으로 인한 방광의고사, 회음부 열상, 자궁 근무력증으로 인하 산호 출혈, 그리고 산욕기 감염의 증가 등이 올수 있다.

D. 산도 이상
1. 정의 :
연부 조직 종괴 혹은 골격의 이상으로 골반이 막혀 있다거나 태아 하강을 막는 경우로 약 1퍼센트의 산모가 확실하게 부적절한 골반을 갖고 있고 약 13~14퍼센트의 산모가 분만하기에 조금 힘든 골반을 갖고 있다.

2. 원인
a. 정상적인 여성형 골반의 협착 :
이는 임사적 혹은 방사선학적으로 규명할 수 있는데 다음에 나오는 방법으로 골반협착의 진단을 의심할 수 있다.
(1) 내진시 인지로 천골 융기가 만져질때
(2) 골반의 측면이 유의하게 한곳으로 수렴할때
(3) 천골의 수직부위가 앞쪽으로 굽는 경향이 있을때
(4) 좌골극이 날카롭고 좌골극간 거리가 좁을때
(5) 치골궁이 좁은 경우
(6) 청소년기의 임신인 경우

b. 골반협착의 부의
(1) 골반입구 협착 : 이 부위에서 중요한 두 가지 직경이 있는데 바로 전후 직경과 획직경이다. 골반 입구 불균형은 방사선 골반 계측법으로도 진단할 수 있고 적절한 진통후에 태아의 선진부 하강이 이루어지지 않는 경우에도 임상적으로도 진단할 수 있다.
(2)중간 골반 협착 : 실지 계측에 의한 것이 아니고 다소 크기가 작다거나 여성형 골반이 아닌경우를 말한다. 좌골극이 튀어 나왔으면서 극간의 거리가 10cm 미만인 경우 혹은 전후 직경이 짧은 경우, 골반의 측면이 유의하게 한곳으로 수렴할때, 천골 좌골 절흔이 좁은 경우 의심할 수 있다. 이 형태의 골반 협착이 가장 흔하다.
(3) 골반 출구 협착 : 좌골 조면간의 직경이 8cm 미만인 경우이면서 치골궁이 좁아서 전반삼각형의 크기가 줄어들게 되어 태아의 하강 중에 태아의 머리를 뒤로 밀어 상당한 회음부위의 손상을 입힐 수 있다. 골반 출구 협착은 대개 중간 골반 협착과 동반한다.

c. 척추 후굴증, 척추 측만증, 구루병 이나 회백수염 등의 아동 질환, 그리고 외상에 따른 골반 골절 등과 같은 질환 등에 으해서도 난산이 초래 될수 있다.
(1) 척추 후굴증
(2) 척추 측만증
(3) 소아 구루병
(4) 골반 골절 : 대부분 자동차 사고로 인해 일어나게 되는데 대체로 치유가 적절하고 만족스러워서 골반의 크기나 모양에 별 변화를 만들지는 않는다.

d. 연부 조직의 난산을 불러일으키는 요인
(1) 외상이나 수술로 인한 질의 반흔, 외음부의 심한 부종, 질격막, 질 종양
(2) 항문 거상근의 지속적인 수축
(3) 자궁 경부 협착 : 이전의 환상 절제 및 전기소작 혹은 고아범위한 자궁경부암이나 첨형 콘딜롬 등이 원인이다.
(4) 골반의 종양 : 특히 더글라스와에 위치한경우
예 : 자궁근종, 난소 종양, 골반에 위치한 신장의 경우, 천추 기형종, 그리고 섬유종, 골종, 연골종, 육종 등의 척추 종양
(5) 병적으로 비만한(>135kg) 여성 : 심한 소형이 없으면서 아두 골반 불균형이 생기는 경우 이를 의심해 볼 수 있다.

e. 경막외 마취:
중간 골반 협착을 일으킬 수있다. 이는 골반 하벽의 근육의 증가된 긴장도 때문에 태아가 후두횡위에서 후두전위 혹은 후두 후위로 회전하지 않아서 생기게 된다.

3. 치료
a. 치료에 앞서 일단 이상부위를 획인해 골반의 협착 정도가 질식 분만에 적합하지 않은 정도면 자궁 경부는 만족할 만한 정도로 열리지 않는다.
장궁 경부의 개대 여부가 골반 입구 협착이 있는 산모의 분만 예후를 보는 지표가 된다.

b. 중간 골반 협착이 있는 산모의 치료
(1) 산모의 pushing power를 증가시켜 양두정골 직경이 잠정적으로 막혀있는 극간 사이를 관통하게 하는 것이다.
(2) 양두정골 직경이 중간 골반을 통하지 않는 상태에서 forceps delivery를 시도하는 것은 매우 어렵다.
(3) 대부분의 경우에 있어서는 제왕절개로 분만이 이루어지며 너무 오래 방치하면 자궁이 파열될 우려가 있으므로 적절한 시간내에 수술하는것이 중요하다.

E. 난산의 처치에 관한 고찰
1. 분만의 처치 과정에서 유의할 점
a. Friedman의 정상 분만 과정 곡선을 기억해야 한다는 점.
b. 이 곡선에서 벗어날 경우 능동적이고 적극적인 자세로 임해야 한다.
c. 명백한 아두 골반 불균형일 경우는 제왕절개술을 시행해야 한다.
d. 태아의 위치가 이상하지 않고 태아의 위험 소견이 없으면 자궁 수축력의 정도를 따져 보아야 한다.
e. 수축력의 빈도나 강도가 적절하지 못한 경우 pitocin으로 수축력을 중가시켜야 하며 이경우에도 자궁 수죽이 효율적으로 일어나지 못하거나 적절한 진통 후에도 진행이 되지 않으면 제왕 절개술을 시해해야 한다.