조기진통과 분만

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작성자 관리자 조회4,427회 작성일 03-02-28 00:00

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Ⅰ. 정의 A.조기진통은 20주에서 37주 사이에 발생하는 진통으로 규칙적으로 발생하며 적어도 5분에서 8분 이하의 간격으로발생하면서 다음중 적어도 한가지를 만족할 경우를 말한다.

ㆍ점진적인 자궁경부 소실 및 개대

ㆍ자궁경부 개대 2㎝ 이상

ㆍ자궁경부소실 80% 이상

Ⅱ. 발생빈도

조산의 발생 빈도는 대상균에 따라서 다양하며, 미국 전역의 경우 그 빈도는 8~9%로 보고되고 있으며, 각각의 지역에 따라 5~15%까지 보고되고 있다.

Ⅲ. 이환율과 사망율

A. 조기진통과 분만에 의한 모성 사망및 이환율은 증가하지 않는다.

B. 조기진통과 분만의 일차적인 위험은 태아 및 신생아에 관련된 것이다.

태아 곤란증은 조기진통ㆍ분만 시 더욱 흔하게 나타나는데, 이는 미숙한 자궁내 태아는 분만 진통을 견딜 수 있는 여력이 부족할 뿐아니라 태반 조기박리와 같은 태아 곤란증을 유발시킬 수 있는 요소들이 조기진통을 일으키는 때문으로 생각된다. 전체 분만의 5~10%를 차지하는 조산은 50~70%의 주산기 사망률을 설명할 수 있다.(선진국의 경우)주산기 사망률은 제태연령과 밀접한 관련이 있다. 임신24주 이후 출생한 신생아의 생존율이 증가하였음에도 불구하고, 조산(prematurity)에 의한 주산기 사망률은 변화하지 않았다.
주산기 이환율도 제태연령과 밀접한 관련이 있다. 이환율은 일반적으로 단기 혹은 장기 이환율로
구분할 수 있다.
단기 이환(shot term morbidity)은 호흡곤란증후군과 괴사성과 장염과 같은 합병증이 포함된다. 이러한 합병증은 때로는 치명적이며, 발생 빈도 또한 제태연령이 다양하다. 임산부의 내과적 합병증, 태아 성장지연, 분만전후의 스테로이드 사용등과 같은 산가적 요소들도 이들 합병증 발생빈도에 영향을 미칠 수 있다.
장기 이환(long term morbidity)은 신경학적 손상, 기관지폐이형성증과 같은 합병증이 포함된다. 이러한 합병증의 발생 빈도는 비교적 일정하며,아마도 신생아 치료 수준의 발달과 함께 감소하는 것으로 생각된다.

Ⅳ.원인

A. 일반적으로 조산의 원인은 다음 세 가지로 분류 할 수 있다.

ㆍ임신성 고혈압 혹은 다른 내과적 합병증에 의하여 조산하여야 하는 경우

ㆍ조기 양막파수에 의한 조산

ㆍ조기진통

B.조기진통의 원인은 매우 다양하며 대부분 그 원인을 모르는 경우가 흔하다. 조산의 원인을 밝히기 위한 역학 연구가 이루어 졌지만 현재까지 원인으로 정확히 밝혀진 것은 제한되어 있다.

사회 경제적 요인: 사회경제적 수준이 낮은 임산부에서 조산의 빈도가 높다.

산모측 요인: 연령, 영양상태

감염

전신감염 : 신우신염,폐렴

요로계 감염

자궁, 질 감염: 클라미디아(chlamydiatrachomatis), 용혈성 연쇄상 구균(betahemolytic streptococci), 생시기 마이코플라즈마(genital mycoplasma),질 트리 코모나스, 세균성 질염(bacterial vaginosis)등

용모양막염: 원인 미상 조기진통의 상당부분이 이에 기인할 것으로 생각된다. 양막피수을 동반하지 않는 조기진통 임산부의 5~10%에서 양수배양검사에서 세균이 분리된다.


매독

산과적 요소: 많은 산과적 인자는 조산의 위험을 증가시킨다.

조산의 산과력: 조산 재발율이 3배 증가

자궁기형: 격막자궁(subseptate of uterus), 중복자궁(incompetent cervix)

자궁 과다팽창(overdistension of uterus): 다태아, 양수과다증

Ⅴ. 진단

A.조기진통의 진단기준

규칙적인 자궁수축과 함께 점진적 자궁경부 개대 및 소실이 있거나 자궁경부 개대가 2㎝이거나 소실이 80%이상이면서 자궁수축이 있는경우

B.조기 양막파수시 내진은 금기이며 조기 양막파수 후 흔히 조기진통이 생기기 때문에 조기 양막파수 임산부에서 규칙적인 자궁수축이 존재할 경우 조기진통으로 진단할 수 있다.

C.조기진통의 전구 증상

산모증상: 자궁경부 분비물 변화, 요통, 골반 압박감 자궁경부 숙화(ripening) : 분만 진통이 시작되기전 내진시 자궁경부 개대 및 소실의 자궁경관변화를 관찰 할 수 있다. 또한 질원개(vaginal fornix)를 통한 자궁 아래쪽 팽창을 확인함으로써 자궁하절(lower uterine segment)형성을 관찰할 수 있다.

자궁수축: 임신 후반기에는 모든 임산부에서 자궁수축이 있다.(모든 임산부에서 항상 느낄 수 있는 것은
아님.) 만삭 분만의 쌍태임신은 단태임신보다 더욱 많은 자궁 수축이 있다.
조기진통이 발생할 가능성이 높은 임산부는 임신기간중 흔히 과도한 자궁수축이 있으며 이러한 자궁 수축은 조기진통 시작 전 급격히 증가한다.
자궁수축은 흔히 일간 변동(diurnal variation)을 나타내며, 특히 오후에 증가한다.

Ⅵ. 감별진단

자궁수축이 증가된 임산부는 조기진통을 진단하기에 앞서 가진통을 감별진단하여야 한다. 일반적으로 가진통은 불규칙한 자궁수축과 함께 자궁경부변화를 동반하지 않으며, 여기서 자궁수축은 대부분 Braxton Hicks 수축(contraction)이다.

Ⅶ. 치료

A. 정맥내 수액공급: 수액 주입(hydration)만으로 조기진통을 억제할 수 있다는 증거는 없다. 그러나 대부분의 조기진통 산모는 혈관내 용적이 감소되어 있으며 다른치료를 시행하는 동안 금식상태를 유지해야 하기 때문에 정맥내 수액주입이 필요하다.

B. 소변검사 : 치료가 필요한 무증상 요로감염 유무를 확인하기 위하여 시행한다.

C. 클라미디아, 요혈성 연쇄상구균, 임질균 등에 대한 자궁경부 배양검사

D. 무균적 자궁경검사(sterile speculum examinationk) : 조기양막파수 유무를 확이하기 위해서 시행한다.

E. 양수천자

적응증

태아 폐성숙의 확인: 태아 폐성숙이 확인된 경우 자궁 수축억제제를 사용하여 임신 예후를 향상시킬수 있다는 증거는 나타나지 않는다.
산모에서 융모양막염이 의심될 경우: 양수내 그람염색시 세균이 존재하거나 양성 양수배양인 경우 융모양막염이 존재함을 나타낸다.
그러나 현재 융모양막염 유무를 확인하기 위하여 원인 미상의 모든 조기진통 산모에서 양수천자를 시행하는 것은 적절하진 않다.

F.수축억제제의 투여(표1)

자궁 수축억제제 투여전 최면제(narcotics)를 사용하는 것이 조기진통 치료에 도움이 된다는 증거는 없다. 자궁 수축억제제는 분만을 48시간이상 지연시킬 수 있으나, 장기간(longterm) 분만을 지연시킬 수 있는 지는 불확실 하다. 또한 자궁 수축억제제 사용으로 신생아 호흡곤란 증후군,신생아 사망률 빈도가 감소하였다는 증거는 나타나지 않는다.
일반적으로 조기진통 재발 방지를 위한 장기적 지속요법(longterm maintenance therapy)의 필요성은 확실히 증명되지 않고 있다.

자궁 수축억제제의 종류

베타 교감신경계 유사약물(beta sympathomimetics): 리토드린 (ritodrine [Yutopar,FDA (Food and Drug Administration)에서 유일하게 공인받음]),터부탈린(terbutaline[Brethine])

(1) 작용기전: 자궁벽 평활근에 존재하는 2수용체를 자극함으로써 자궁수축억제 효과를 나타내지만, 현재까지 2 수용체만을 자극할 수 있는 약제는 개발되지못하였고 어느정도 1수용체에 대한 활성도 가지고 있다.

(2) 용량 및 투약법: 일차적 정맥 투여를 통하여 사용한다.

(a) ritodrine은 표2에 기재된 방법으로 투여한다.

(b) 만일 산모에서 심각한 증상이 발생하거나 맥박이 분당 140회 이상인 경우 약물 투여를 감소 혹은 중단
한다. 자궁 수축이 없어졌다하더라도 추가로 8~12시간 약물 투여를 지속한다.

(c) 정맥투여 중단 30분 전부터 경구용 자궁 수축 억제제(ritodrine 20㎎)경구 투여한다.

(d) 자궁 수축억제제를 정맥내 투여하는 동안 수액과부하 (fluid overload), 폐부종 방지를 위하여 투여 수액 총량은 최소하하고 식염성분이 포함되지 않은 포도당 용액을 사용한다.

(e) 경구용 자궁수축억제제로 유지용량(Ritodrine, 10-20㎎ every 2-4 h )을 투여할 수 있다.

(3) 부작용

(a) 빈맥 및 심박출량 증가, 부정맥과 심근허혈

(b) 폐부종 : 배타 교감신경계 약물 사용시 나타나는 가장 심각한 부작용으로 이의 발생은 약물 사용기간과
염분의 과부하와 관련이 있기 때문에 식염수 주입을 억제함으로써 폐부종 발생의 중요한 위험인자로 알려져 있다.

(c) 글라이코젠 분해(glycoysis)증가로 인한 혈중 포도당 농도 증가 : 일반 환자에서는 특별한 부작용을 일으키지 않지만, 당뇨 산모에서는 심각한 부작용을 유발할 수 있다.

(d) 저칼륨혈증: 칼륨양은 정상을 나타내며 따라서 특별한 치료는 필요로 하지 않는다.

(4) 금기증: 심장질환 혹은 갑상선기능항진증 산모에서는 금기이며, 당뇨 산모에서의 사용도 상대적 금기
(relative contraindication)로 생각되고있다.

황산 마그네슘(Magnesium sulfate : Magrol)

(1) 작용기전 : 평활근 수축에 필수적인 평활근 세포내 칼슘 유입을 방해함으로써 자궁 수축 억제 작용을 나타낸다.


(2) 용량 및 투야법

(a) 황산 마그네슘 투여는 표 3에 기재된 방법으로 시행된다.

(b) 황산마그네슘 투여는 환자의 반응정도에 따라 용량을 증감하며, 6~12시간마다 혈 중 농도를 측정하여
혈액내 황산 마그네슘 농도가 4~7mEq/L정도를 유지하도록 한다.

(c) 소변양 측정 및 심부 건반사(deep tendon reflex)와 호흡수를 자주 시행한다.

(d) 황산 마그네슘은 신장을 통해서만 배출되므로 신장 기능은 혈중 농도 결정에 가장 중요한 요소이다.

(e) 일단 자궁수축이 조절되더라도 최소한 8~12 시간 동안 정맥내 투여를 지속하고 정맥내 투여 종료 전부터 경구용 자궁 수축억제제를 경구 투여한다.
금기증이 없는 한 경구용 자궁 수축억제제는 배타 교감신경계 약물을 사용한다.


(3) 부작용: 황산 마그네슘은 전자간증 치료에 광범위하게 사용되며 심각한 부작용은 비교적 드물다.

(a) 폐부종: 황산 마그네슘 장기투여(prolongedtherapy)시 수액의 과다 공급에 의하여 발생 할 수 있다.

(b) 홍조(flushing): 일시적인 혈관 확장에 의해서 발생할 수 있다.

(c) 독성수준의 고마그네슘혈증(hyper magnesemia)은 호흡기ㆍ심장 기능 부전을 유발시킬 수 있으며, 이때는 응급으로 calcium gluconate1 ampule(1g)을투여한다.

(d) 태반 통과: 신생아 혈중 농도는 산모 혈중 농도와 직접적인 관련이 있다. 황산 마그네슘을 사용한 임산부에서 분만된 신생아는 낮은 아프가 점수(Apgar score)와이완증(flaccidity)을 볼 수 있지만 황산 마그네슘의특정농도와의 관련성은 찾기 어렵다.


(4) 금기증 : 황산마그네슘 치료의 금기증은 드물지만, 약의 배출이 신장을 통해서만 이루어지기 때문에 신기능 저하 환자의 경우 주의를 요한다. 또한 근무력증(myastheniagravis), 심한 저칼슘혈증 환자에서는 금기
이다. 프로스타글라딘 생성효소 억제제(prostaglandin synthetase inhibitors) : 가장 흔하게 사용되는 제재는 indomethacin이다.
ndomethacin의 자궁 수축억제 효과는 베타 교감신경계 약물, 황산 마그네슘과 비슷하다.

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