윤배근원장님 교육자료

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작성자 관리자 조회3,145회 작성일 04-06-21 00:00

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1.수술을 요하는 환자에게 간 질환이 있을 때

-B형 간염..... 전 국민의 5-6%
-A,C형 간염
-알코올 이나 약물등에 의한 간질환 역시 증가추세
-수술적 처치를 위해서는 필연적으로 여러약을 사용해야하고 이들중 많은 약물들은 간에서 대사되어 장관으로 배설된다.(마취제, 근육이완제, 진통소염제, 신경안정제)
-간질환 환자는 ..간세포 기능저하
-수술이나 마취는 혈역학적 변화유도


[마취 및 수술이 간에 미치는 영향]

1) 마취제
-현재 사용중인 마취제들 중 간에 직접적인 해독을 끼치는 약물은 없다. 그러나 척추 및 흡인성 전신마취에 사용하는 모든 마취제들은 간혈류량을 줄여 간으로의 산소 공급을감소시킬 수 있다(35%의 간혈류량 감소)

-Halothane, euflurane
: 혈관확장→심근수축 감소 → 간혈류량? → 허혈성 간염
: 간에서 대사량↓ → 대사산물이 간에 독성간염

-척추마취제
:평균 동맥압 감소
-isoflurane, desflurane, sevoflurane : 수술시 선호

2) 개복수술( 상복부 > 하복부 ), 응급수술
-개복수술의 경우 필연적으로 복강내 장기들을 견인하게 되어 혈관들을 반사적으로 확장시킴 → 저혈압 유발 → 간기능부전 →허혈성 간손상

3) 기 타
-출혈, 심부전증으로 인한 저혈압, 저산소증, 과탄산혈증(hyper capnia) → 간혈류량↓ → 간내 산소 섭취↓


[간질환 환자에서 선택적 수술의 금기증]

1)Acute viral hepatitis
2)Acute alcoholic hepatitis
3)Fulminant hepatic failure
4)severe chronic hepatitis
5)child's class C liver cirrhosis
6)severe coagulopathy
7)severe extrahepatic manifestations
①hypoxemia
②Cardiomyopathy or heart failure
③Acute renal failure

[간질환 환자의 수술전, 후 검사 및 처치]

1)병력- 수혈, 문신, 약물, 알코올 남용, 황달, 가족력 이전에 마취 후 발열이나
황달의 병력
2) 증상, 징후 - 피로감, 소양증, 복부팽만, 황달, 수장홍반, 거미상혈관종, 비종대, 여성형유방, 고환위축 등
3)생화학적 검사, 간기능 검사
4)수술전 처치-비타민 K와 신선냉동혈장 투여하여 가능한 PT를 정상 3초 이내로 조절,
혈소판은 100,000/m㎥이상으로 조절
-복수천자
-신기능검사
5)수술 후 검사 및 처치
-OT/PT, 혈청빌리루빈치, PT, 신기능검사
-저혈당에 대비

결론) 간질환 환자들은 마취 및 수술에 따른 합병증의 발생과 사망의 가능성이 높다. 따라서 수술전에 그 위험도를 평가하고 수술이 불가피할 경우에는 수술전, 후 처치 및 적절한 약물선택, 수술방법의 선택에 특별한 고려가 필요하다.


2. 내분비 질환과 수술

-당뇨병, 각종 갑상선 질환 및 스테로이드를 장기간 사용한 환자등
-수술전,후 적절한 처치를 할 경우 큰문제가 없지만 무시하고 강행하면 급성합병증, 사망, 감염증, 후유증 심각함.

[당뇨병]
1) 역학 - ①관상동맥 질환과 같은 내혈관 장애가 동반되는 경우가 흔함.
②신장기능 장애 : 전해질 불균형, 탈수 등
③수술부위 감염, 요로감염, 폐렴
④수술 후 혈당 조절이 잘되지 않는다면 상처부위가 잘 아물지 않고, 수술부위가 벌어지는 문제 발생

2) 병태 생리학
-수술에 따른 당대사 변화
: 그루카곤, 성장호르몬, 카테콜나민, 코티졸 등 저혈당을 방지하기 위하여 동원되는 호르몬들의 분비가 증가, → 혈당상승
:인슐린의 분비감소, 인슐린의 작용증가 → 혈당상승

-기초 인슐린 필요량 : 0.5 ∼ 1.0 u/hr
대부분의 수술의 경우 : 1.0 ∼ 2.0 u/hr 필요

(※ 인슐린 의존성 당뇨 환자가 인슐린 보충없이 수술받는 경우 마지막 인슐린을 맞은 후 4∼ 6시간 뒤 고혈당과 케토산증이 발생 ) → 인슐린 치료가 반드시 필요함.

-백혈구 기능이상 : 혈당 250mg/dl 이상인 경우 증가 됨.
-고혈당 → 혈소판 응집 증가, 조직 저산소증, 적혈구 2, 3-DPG 감소, 백혈구의 화학 주성,
대식작용 감소
→감염 질환 발생

3). 수술전,후 치료
-목 적:저혈당증, 심한 고혈당 및 케톤산 혈증등과 같은 급성 대사성 장애를 예방하기 위해 혈당을 적절히 조절.
-혈당 140 ∼ 180mg/dl (200mg/dl 이상되지 않도록 유의)
-저농도 인슐린 지속 투여법 : 보편적 방법
①정상 췌장 : 0.5 ∼ 1.0 u/hr 분비 → 당 생성과 말초에서의 당 이용에 평형이 이루어짐
②수술 : 인슐린 요구량에 두배 ∼ 세배 증가한다. 그러나 대부분의 경우 1.0∼2.0/hr을 지속적 주입.
③5% D/W용액 : 100ml/hr(포도당 5g) → 하루에 120g이 되어 하루필요량(120 ∼ 240g)을 보충하 게 된다.
④인슐린 0.5u → 혈당 50mg/dl를 낮춘다고 함.
-식사로 당뇨가 잘 조절되고 있던 환자는 칼로리 섭취 영양사와 상의(1800 cal ,개인에 따라 조절)
-인슐린으로 잘 조절되고 있던 환자가 간단하고 합병증 없는 수술을 받는 경우 : 그동안 맞던 하루 용량의 반에서 1/3로 줄여야 한다.

:수술당일 5% D/W 용액을 오전 8시에 100ml/hr로 공급
-인슐린으로 잘 조절되지 않던 환자가 수술시간이 길고 합병증이 발생할 수 있는 수술을 받는 경우 : 지속적 인슐린 주입이 선호 됨.

[갑상선 기능 항진증]
-치료하지 않은 갑상선 기능 항진증 환자가 수술을 받게 되면 thyroid storm이 발생
-예방이 중요
-증상
:빈맥, 더위를 못 참음, 몸무게 감소, 설사, 진전 호흡곤란, 생리불규칙, 근육약화
:노인(심방세동, 만성 심부전, 협심증의 악화, 늙어보이고, 쳐져보이며, 때로는 정신질환을 앓고있는 환자처럼 보임)
-진단 : TSH ? (0.1 miu/l 이하), free T4 ?, free T3?
-치료 : 간단한 수술이라도 술전에 갑상선 기능이 정상(Euthyroid)으로 되어야 한다.
①thioamides ⓐ PTU ⓑ메티마졸
②요오드
③베타(아드레너직) 차단제
: 약 복용후 2∼3주내에 정상으로 도달하지만 확실히 하기위해 수술은 1∼3개월 후에 하는 것이 좋다.


[갑상선 기능 저하증]

1) 수술시 위험성
-수면제와 마취제에 민감
: 보통 용량에서도 의식소실 기간이 길어진다.
-마취후
: 저혈압, 심장정지, 혼수, 저호흡, 심폐정지, 저나트륨혈증, 심부전 등

2) 수술 전, 후 평가
-증상과 징후
①쳐짐, 전신쇠약감, 호흡곤란, 피곤함, 추위를 참지못함 체중증가 등
②소화기계 증상 - 복부 팽만감, 헛배부름, 변비
③근 골격계 증후 - 관절염, 커팔터널증후군
④신경정신학적 증상 - 기억력감소, 치매, 운동실조
⑤서맥, 저체온, 부서지기 쉬운 머리카락, 건조한 피부
⑥(Lab)- 빈혈, 콜레스테롤 혈증, 근육효소치 증가, 저나트륨혈증, TSH? , T4? 로 확진

3)수술 전, 후의 치료
-갑상선 H를 복용하여 임상적으로 기능이 정상화 된 후에 수술하는 것이 바람직
(2∼3 개월 소요)
-빨리 보충시 문제점 : 협심증, 심근경색등이 발생
-적은 용량의 마취제 사용
-안정제, 마약성 진통제 사용도 피해야 함.


3. 신장질환과 수술

급, 만성의 신기능의 저하 또는 체내 수분 전해질 불균형 문제
-응급 또는 지연수술을 받아야 하는 환자에게 흔하게 접하는 소견
-이중에서도 수술전에 이미 신장기능 이상의 병력 및 증상이 있거나 수분 전해질의 이상소견이 있는 경우가 우선 관심 대상--- 충분한 전처치 및 조절로 수술 후 합병증 및 사망의 위험을 예견하고 미리 조치.

[만성 신부전 환자의 수술 전, 후 합병증]

1)Postop Acute Renal Failure(ARF)
2)Fluid and electrolyte abnormality
Na↑↓   K ↑↓
3)Acid-base disturbance
metabolic acidosis, alkalosis
Respiratory acidosis, alkalosis
4) postop bleeding
5)Impaired wound healing
6)postop infection


[수술 후 신부전의 요인들]

1) volume depletion
2) hypotention
3)sepsis
4)Nephrotoxins
①drug (aminoglycosides)
②Radicontrast materials
③hemoglobinuria
④myoglobinuria
5) high risk surgical procedures
6)preexisting Renal insufficiency
7)Advanced age
8)Congestive heart failure
9)obstructive Jaudice


[수술이나 외상 후 생체 반응]

1) catecholamines↑
→hypertension, hyperglycemia, tachycardia
2)ACTH - cortisol↑
→hyperglycermia, catabolism
3)Aldosterone↑
→salt retention, K+ wasting
alkalosis
4)ADH?
→water retention
5)Catabolism
→negative nitrogen balance, K+ wasting
↑endogenous water production


[만성 신장질환 환자의 수술전, 후의 특이한 문제들]

1)영양상태
-영양결핍
(BUN 이 60mg/dl 이하 / 혈청알부민이 3.5 mg/dl 이하 ) → 영양부족상태 이므로 교정후 수술

2)빈혈
-Hematocrit 25%이상 유지

3) 출혈 위험성
-Uremia (요독증)이 있는 경우 혈소판 기능부전으로 출혈경향이 있다.
PT, PTT, BT 검사에 유의

4)수술 중 처치
-수술은 가능한 짧은 시간에 실시
-출혈부위는 정확한 지혈
-감염예방을 위해 예방적 항생제 사용
-수술 후 가능한 drain은 삼가

5)수술 후 처치
-환자의 상태, 용적상태, 전해질이상등 검사
-고혈압 유의
-응급 혈액 투석
ix) ①용적과다에 의한 폐부종
②약물에 반응하지 않는 고칼륨혈증
③교정되지 않는 대사성 산증
④요독증상(구토, 구역, 혼미 등)
⑤BUN / cr (10mg/dl↑ / 100mg/dl↑)

4.호흡기 질환과 수술

-수술, 마취요법의 기술적 발전 / 노령인구나 심폐기능이 허약한 환자의 증가
-순환기 합병증과 더불어 가장 흔한 술후 합병증의 하나로 환자의 입원기간 연장, 사망률↑


[수술전 호흡기 평가 및 위험요인의 색출]

1) 병력 및 신체검사 - 가장 많은 단서 제공

-병 력
①호흡곤란, 기침, 가래, 흉통, 객혈등 호흡기 증상
②기저호흡기 질환유무-천식, 만성 폐쇄성 폐질환, 만성기관지염, 폐결핵 등
③흡연력
④나이
⑤과거병력-수술받은 병력, 폐렴등의 호흡기 질환

-신체검사
①흉곽 운동의 대칭성, 늑골함몰여부, 청색증, 경부정맥확장
②비만
③비정상적 호흡음

2)수술관련 요소들
①정규수술 / 응급수술
②수술부위
③마취방법
④수술 또는 마취에 소요된 시간

3)흉부 X-선
-호흡기 질환의 위험요인이 없는 경우 대부분 정상
-호흡기 합병증의 위험요인을 색출하는데 기여도가 낮고 어떤 결정을 내리는 데도 낮은 비중을 차지하지만 새로운 폐병변이나 변하고 있는 폐병변이 있는지 확인할수 있고 호흡기 합병증의 위험도가 높은 환자에게는 유용한 정보를 얻을 수 있으므로 수술전 모든 환자에게 시행.

4)폐기능 검사
-폐절제술을 시행하는 환자에게는 반드시 폐기능 검사가 필요하지만 모든 수술 환자에서 폐기능 검사를 시행하는 것은 아니다.
-중요한 것은 병력, 신체검사 등에서 환자의 위험요인이 존재시 폐기능 검사의 적응이 됨.
-예측 능력 다양하며 병력 신체검사 보다 낮음

5) 동맥혈 가스 분석
-병력상 호흡곤란이 있거나 폐 기능 검사 상 중증도 이상의 환기장애가 있는 경우 동맥혈 가스 분석을 시행
-동맥혈 산소분압의 경우 50mmHg 미만시 수술의 금기로 여기지만 절대적인 것은 아님
-동맥혈 이산화탄소 분압은 45mmHg 이상인 경우 술후 합병증 빈도↑


[호흡기 질환이 있는 환자에서의 처치]

1) 호흡기 합병증 위험감소를 위한 일반적 전략

-수술전 처치
①금연 ②비만환자의 체중감량 ③기도 폐쇄에 대한 치료 ④호흡기 감염존재시 항생제 투여 및 수술연기 ⑤폐의 확장을 증가하기 위한 환자 교육

-수술중 처치
①가능한 수술시간을 3시간 이내로 할 것 ②척추 또는 경막외마취
③pancronium 사용제한 ④가능한 복강경이용 수술 시행
⑤가능한 횡격막이나 복부 근육손상을 적게하는 수술 선택

-수술 후 처치
①심호흡 연습, 심호흡 훈련기 ②흉부타진, 체위배농
③지속적 양압호흡 ④적극적 통증 조절


2) 만성 폐쇄성 폐질환
-26∼73% 호흡기 합병증 발생
-항생제 사용(7-10일간)
-기관지 확장제 사용
-스테로이드 사용

3) 기관지 천식
-천식으로 인한 호흡기 합병증의 발생위험도 술 후 수시간내에 가장 크다.
-메타콜린 유발검사
-아스피린 같은 비스테로이드성 진통소염제는 피하는게 좋다
-수술전 천명음이 소실되어야 하며 최대 호기유속이 80%이상 되어야 수술을 하는 것이 원칙
-흡입제, 기관지 확장제, 스테로이드 사용


5. 순환기 질환과 수술

1)마취나 수술은 ①체온, 혈압, 혈액량, 자율신경계 등에 영향
②심근 수축력과 호흡을 저하시켜 순환기에 많은 부담
③수술 후 에도 출혈, 감염, 고온, 폐색전증, 심근경색등과 같은 합병증 발생
④응급수술은 선택수술에 비하여 순환기 합병증이 2-5배나 흔히 발생


2)순환기 질환 환자에서 수술전후 위험성의 예측인자

ⓐ 대 위험군
ⓐ불안정형 관동맥 증후군
-협심증 증상이 있는 최근에 발생한 심근경색증(발병후 7-30일)
-불안정형 혹은 심한 협심증
ⓑ심 부전증
ⓒ부정맥
-고도 방실 차단
-심장병 환자에서 증상을 동반한 심실성 부정맥
-심박동수가 빠른 심실상성 부정맥
ⓓ심한 심장 판막 질환

ⓑ 중위험군
ⓐ경한 협심증
ⓑ심근 경색증의 병력
ⓒ심부전증의 병력
ⓓ당뇨병

ⓒ 소위험군
ⓐ노령
ⓑ비정상 심전도(좌심실비대, 좌각차단, ST-T이상)
ⓒ부정맥
ⓓ운동능력의 저하
ⓔ뇌졸증의 병력
ⓕ조절안된 고혈압

3) 검 사

ⓐ심전도 와 흉부 방사선 검사
ⓑ운동 부하 검사
ⓒdipyridamole thallium 영상
ⓓ활동중 심전도(홀터기록)
ⓔ경흉부 심초음파도
ⓕ관동맥 조영술

4)고혈압
ⓐm,c
ⓑ허혈성 심질환, 심부전, 뇌졸중, 말초혈관 질환등의 위험인자
ⓒ확장기 혈압이 110mmHG이상이면 고혈압 조절 요함.
ⓓ수술 후 고혈압
ⓐ회복실에서 수액과 부하
ⓑ저산소 혈증
ⓒ불안
ⓓ통증
→예 방 ; 수액조절, 적당한 산소공급, 통증조절

5) 부정맥

-부정맥은 부정맥 자체보다 원인 심질환에 따라 위험성이 달라진다.
-심실조기박동이 있으나 심질환이 없으면 비심장수술에 대한 위험성은 정상인과 비슷하여 치료가 필요 없다
-수술 후 부정맥은 흔하다
: 통증, 혈액량 부족, 고열, 빈혈, 저산소혈증, 불안, 감염, 저혈압, 전해질대사 이상으로 발생
: 원인 치료가 중요.

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